湖北省政府网站截图

通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担，建立健全门诊共济保障机制……6月27日，湖北省政府网站发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《意见》），从三大部分细化出十五个方面，明确到2022年底前全面建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，职工门诊就医负担明显减轻。

在建立职工医保普通门诊统筹方面，《意见》指出，职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。2022年底前建立职工医保普通门诊统筹，职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

《意见》对起付标准、支付比例以及最高支付限额进行了规范：起付标准原则上在职职工不高于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%；在支付比例上，对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用，在职职工支付比例不低于50%，退休人员不低于60%；最高支付限额原则上在职职工年度最高支付限额不低于统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度（或前年）全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右。

在完善门诊慢特病制度方面，《意见》明确，要根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。逐步探索由病种保障向费用保障过渡。其中，将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植（含组织、细胞移植）术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。

在增强定点零售药店保障能力方面，《意见》强调，各地要加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。

《意见》要求，建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。同时，《意见》指出，要科学合理确定医保药品支付标准，改革完善支付体系，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，加强重点人群健康管理，为实现日常疾病在基层解决创造有利条件。

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。《意见》强调，湖北各市（州）政府要将此项改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，切实加强领导，建立沟通协调和督导落实机制，建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切。